安仁新闻网主动脉内球囊反搏在经皮冠状动脉介入治疗中的应用-心内空间
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主动脉内球囊反搏在经皮冠状动脉介入治疗中的应用-心内空间
血清炎症因子水平与冠状动脉罪犯病变纤维脂质斑块纤维帽厚度的相关性研究
作者：许晶晶 高展 宋莹 马元良 唐晓芳 姚懿 何晨 王欢欢 杨跃进 高润霖 乔树宾 徐波 袁晋青
文章来源：中华心血管病杂志,2017何不食肉糜 ,45(7)
主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)是国际上广泛应用的治疗心原性休克的机械辅助装置，IABP可以通过增加冠状动脉的灌注、减轻心脏后负荷来降低心肌耗氧量和增加心输出量。但大量观察性研究及荟萃分析发现，ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者置入IABP后病死率并未降低，甚至有所增加，近期发表的针对IABP的随机对照研究(IABP-SHOCKⅡ)也证实，急性心肌梗死(AMI)合并心原性休克患者置入IABP并不能获益。
随着欧美指南对IABP推荐等级的调整，IABP在STEMI和经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)患者中应用趋于减少。然而，IABP在中国PCI患者中的应用比率和对预后的影响鲜有报道。故本研究通过对单中心大样本PCI患者2年随访结果的分析，探讨在中国大的PCI中心IABP的应用情况和对预后的影响。
资料与方法
1.研究对象：
本研究为前瞻性队列研究，连续纳入自2013年1至12月于中国医学科学院阜外医院行PCI治疗的10 724例冠心病患者。按常规方法置入支架。对无禁忌证患者，术前至少24 h口服阿斯匹林300 mg/d，同时氯吡格雷300 mg负荷量，术中经动脉鞘管给予肝素100 U/kg，如果手术时间超过1 h再追加3 000 U夺命海怪，根据临床和病变情况由术者决定是否应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。术后阿斯匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d的双联抗血小板治疗推荐1年芳贺优里亚。
2.资料收集：
自病例和介入治疗记录中收集患者病史、实验室检查结果、介入治疗资料。采用超声心动图评估左心室射血分数(LVEF)，用于评价左心室功能。造影结果用定量冠状动脉测量(QCA)进行评价，SNYTAX积分由有经验的介入术者及技术员根据冠状动脉病变位置、严重程度、分叉、钙化等解剖特点共同计算，介入手术操作方式由有经验的术者决定家有匪婆。患者均已签署知情同意书穿越者公敌，且研究已通过医院伦理委员会审核(伦理申请号：IRB2012-BG-006，批准号：2013-449)。以上资料来源于阜外医院介入导管室及信息中心。
3.随访：
PCI后，分别在住院期、出院1、6个月、1年和2年对患者进行随访。随访方式包括门诊随访、电话随访和书信随访，记录主要心脑血管不良事件(major adverse cardiac and cerebrovascular events，MACCE)。
4.临床事件定义：
MACCE包括心原性死亡、心肌梗死、血运重建、卒中和支架内血栓。心肌梗死定义为新发心肌梗死鬼手天医，心肌酶升高同时伴有胸部不适症状伴和(或)心电图的动态变化。血运重建为对任一病变进行的血运重建治疗，包括PCI和冠状动脉旁路移植术(CABG)。支架内血栓按照学术研究协会(ARC)定义，包括确定和很可能的支架内血栓。卒中为神经科医师确诊的新发脑梗死和脑出血。出血按照出血学术研究协会(BARC)定义，包括BARC 3型和4型出血。
5.统计学分析：
采用SPSS 18.0版本进行。正态分布的计量资料采用±s表示，采用独立样本t检验；计数资料以例(%)表示，采用χ2检验。采用logistic回归分析对置入IABP的相关危险因素进行分析。生存曲线采用Kaplan-Meier生存分析，不良事件的多因素分析采用Cox回归分析。由于两组患者样本量差异大，且基线资料不均衡，故采用倾向性评分匹配两组的基线资料，使两组基线达到均衡。倾向性评分匹配采用R语言的RStudio软件进行。以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.患者临床基线资料及IABP应用率：
在10 724例PCI患者中，共143例患者置入IABP(1.3%)；其中1 447例STEMI行急诊PCI患者中，53例患者置入IABP(3.7%)。
与非IABP组比较，IABP组患者年龄更大(P<0.01)，合并心血管病危险因素比率更高(P均<0.05)。IABP组患者STEMI及合并心原性休克比率更高(37.1%比13.2%，P<0.01；9.8%比1.4%k9018 ，P<0.01)；LVEF更低[(54.25±11.03)%比(62.87±7.23)%，P<0.01]。在病变特点上，IABP组左主干或三支病变的比率更高(23.8%比4.0%，P<0.01)；术前SYNTAX评分、靶病变数和支架总数明显高于非IABP患者(P<0.01)（表1）。
logistic回归分析提示，心原性休克、STEMI、左主干病变、LVEF低下、糖尿病、术前SYNTAX评分、既往血运重建等是置入IABP的预测因素(P均<0.05，表2)。
2.临床预后比较：
2年随访结果显示，与非IABP组比较警网雄风，IABP组全因死亡率、心原性死亡、心肌梗死、血运重建、支架内血栓及MACCE的发生率较高(P≤0.001)，两组再发卒中和出血的发生率差异无统计学意义（表3）。Kaplan-Meier生存分析显示同样的趋势（图1）。
图1 倾向性评分匹配前后两组不同临床预后的Kaplan-Meier生存曲线
3.Cox回归分析结果：
IABP是全因死亡的独立危险因素(HR＝3.51, 95%CI1.71～7.17,P＝0.001)，IABP也是心原性死亡、心肌梗死、支架内血栓、出血和MACCE的独立危险因素（表4）。
4.倾向性评分匹配分析：
通过调整基线不均衡和对预后有影响的因素，倾向性评分得出137对IABP和非IABP患者，患者基线参数和2年的临床事件发生率差异均无统计学意义（表1、表2）。Kaplan-Meier生存分析包括全因死亡、心原性死亡、再发心肌梗死、支架内血栓以及MACCE等差异也无统计学意义（图1）。Cox回归分析提示，IABP不是全因死亡、心原性死亡、支架血栓、出血和MACCE的独立危险因素（表4）。
讨论
IABP在临床应用已有数十年历史，既往临床研究多为观察性研究或非随机实验，最近几年，有关IABP的多中心随机对照研究结果相继发表，但在急性心肌梗死合并心原性休克、高危PCI等人群的研究结果提示，使用IABP并未达到预期效果，这些研究结果与IABP应有的病理生理机制不相符。
2011年美国心脏病协会心血管造影和介入指南对IABP的推荐级别为Ⅱb级；2012年欧洲心脏病学学会(ESC)对AMI合并心原性休克或机械性并发症的患者，心肌血运重建过程中应用IABP的推荐级别为Ⅱb级；2016年中国PCI指南指出，急性STEMI行血运重建治疗，对于无血液动力学障碍的患者，应避免常规应用IABP(Ⅲ，A)；对合并心原性休克的患者纪然冰，积极治疗后血液动力学无法迅速恢复稳定者，可应用IABP(Ⅱa，B)，急性冠状动脉综合征合并机械性并发症患者慕承和，发生血液动力学不稳定或心原性休克时可置入IABP(Ⅱa，C)。国内外有关IABP应用的指征一直存在较大争议哏德全。
中国的医疗水平存在较大的地区差异，IABP的应用尚不普遍。有关中国人群应用IABP对整体PCI患者长期临床预后的影响，尚缺乏相应研究证据。本研究为单中心、大样本前瞻性、观察性队列研究，并进行了2年的长期随访。研究结果提示，在整体PCI患者中，置入IABP者常合并临床高危因素和冠状动脉高危复杂病变ca1313 ，临床预后明显差于非IABP患者。但经过倾向性评分调整后，IABP并非不良临床预后的独立危险因素。
来自美国的研究提示，在PCI患者中，IABP使用率从1998年的0.99%降至2008年的0.36%，2012年IABP-SHOCKⅡ结果公布之后，IABP在合并心原性休克的PCI患者中使用比率进一步降低。本研究结果显示，阜外医院2013年所有PCI患者中IABP应用比率为1.3%，其中STEMI行急诊PCI的患者中，置入IABP的比例为3.7%，均高于美国。其原因可能是由于本中心IABP除应用于心原性休克患者之外，对高危PCI患者预防性置入IABP占有的比率也较高。本研究也证实心原性休克是IABP应用的最强指征，这一结果与既往研究相似根痛平胶囊。同时，本研究还发现临床(LVEF低下、STEMI、糖尿病、高龄)和复杂冠状动脉病变(左主干病变、术前SYNTAX评分)等高危因素，黄光宏也是影响IABP置入的重要因素。
既往多项针对STEMI合并心原性休克患者的观察性研究表明，应用IABP不降低患者的病死率，荟萃研究也证实了这一结果。但由于使用IABP患者合并更多的高危因素，故IABP会增加患者病死率的结论受到质疑。IABP-SHOCK Ⅱ研究是针对IABP治疗AMI合并心原性休克的最大的随机对照研究，结果表明置入IABP对患者30 d病死率是中性结果(RR＝0.96，95%CI0.79～1.17,P＝0.69)骆歆 。
随后来自美国的大样本观察性研究结果表明，应用IABP患者的病死率增加(OR＝3.11，95%CI2.82～3.43，P<0.001)，但该研究者强调，由于IABP组患者合并更高的临床高危因素，尚不能得出IABP与病死率增加之间存在因果关系的结论。近期有学者对台湾14 088例急性心肌梗死或心原性休克行血运重建治疗的患者进行了分析蛛网龟 ，通过倾向性评分匹配去除混杂因素后，分为IABP组及非IABP组各7 044例。
第1个月随访显示，IABP组心肌梗死发生率及心原性死亡发生率均较高，风险比分别为1.44(95%CI1.16～1.79)和2.07(95%CI1.92～2.23)。而住院期IABP组肾功能衰竭、卒中、肺部感染及败血症的发生率则较低邹城外宣网，安仁新闻网 差异均有统计学意义。研究者认为，心肌梗死或心原性休克患者行冠状动脉血运重建治疗过程中应用IABP，并不能减少患者再发心肌梗死和心原性死亡的发生率，但可以减少住院期间肾功能衰竭、卒中、肺部感染及败血症的发生概率。
一项来自英国的针对STEMI合并心原性休克患者的注册研究发现，经过倾向性配对调整后，IABP对于整体PCI患者的预后未产生不良影响。在中国，有关IABP对整体PCI患者病死率影响的研究鲜有报道。本研究同样是针对整体PCI患者的研究，2年随访结果表明，IABP组患者病死率明显高于非IABP组患者。分析两组患者的基线情况发现，置入IABP的患者病情更重，心原性休克及急性心肌梗死的比率明显高于未置入IABP的患者，且心功能较差。
合并有更多的心血管病危险因素，如糖尿病、高脂血症、既往心肌梗死病史、既往血运重建病史等。IABP组累及左主干或三支病变的比率及SYNTAX积分更高，置入支架的数目也更多。这一结果提示，置入IABP的患者，病情更为危重，心功能储备低下，冠状动脉病变也更复杂，介入操作难度大，这些情况是导致患者预后不良的重要危险因素。
经过倾向性评分调整，IABP组与非IABP组的病情及冠脉病变情况得以匹配，这时IABP不再是不良临床预后的独立危险因素。本研究中IABP对PCI患者长期预后的影响为中性结果，IABP对于整体PCI的高危患者的治疗价值还需要随机对照研究进一步证实蓓蕾之歌。
本研究的局限性：入选置入IABP患者143例，样本量较小，且本研究并非随机双盲对照研究，未来仍需大规模随机对照研究评价IABP在高危患者冠状动脉介入治疗中应用的意义。
本研究结果表明，对于PCI的高危患者应用IABP可能不带来获益，但也不增加病死率。提示在PCI患者中，应该严格把握IABP指征，不应过度应用；但同时对于有强烈应用指征的患者(如AMI合并心原性休克或机械并发症)，IABP仍然应该作为一种有效的救治手段。另外，随着其他循环辅助装置应用逐渐增多蟾衣，是否会取代IABP的治疗地位有待进一步研究证实。
利益冲突利益冲突 无
参考文献【略】